Intakeformulier

Massagepraktijk Elvarah
Hunze 133
9204 BK Drachten
Tel: 0512-537301
E-mail: info@elvarah.nl

Om een goed beeld te krijgen van uw hulpvraag is het verstrekken van informatie belangrijk. Daarom verzoek ik u onderstaand formulier ingevuld voorafgaand aan uw behandeling per mail of per post aan mij te retourneren.

Cliënt informatieformulier:

Achternaam
Voorletters
Roepnaam
Geslacht ManVrouw
Uw e-mail (verplicht)
Adres
Postcode
Plaatsnaam
Telefoonnummer
Mobiele nummer
Geboortedatum
Naam huisarts
Reden bezoek:
Gebruikt u medicijnen, zo ja waarvoor?
Heeft u operaties ondergaan, Zo ja, welke en wanneer?
Volgt u nog andere therapieën? Of welke heeft u in het afgelopen jaar gevolgd.
Bent u ergens allergisch voor?
Is uw spijsvertering normaal?
Rookt u? Zo ja, hoeveel?
Drinkt u? Zo ja, hoeveel?
Heeft u een normale menstruatie?
Gebruikt u anticonceptiemiddelen?
Doet u aan sport, zo ja welke sport?
Bent u vaker gemasseerd? Zo ja, wanneer en waarom?
Wat doet u zelf om de klachten te verminderen?
Wat wilt u met de behandeling bereiken?
Naam zorgverzekering
verzekerdennummer zorgverzekeraar
Voorkeur dag van afspraak
Voorkeur tijd van afspraak